1. 개요

뇌실질내의 자발성출혈은 국내 뇌졸중 환자의 약 반수를 차지할 정도로 빈도가 높습니다. 미국에서는 뇌졸중의 6.3-12%를 차지하고 매년 평균 발생률이 인구 10만명당 9명이라고 하며, 뇌내출혈의 2/3가 45-75세에서 호발하고 뇌 CT, 미세수술 등 현대 신경외과학의 발전에도 불구하고 사망률이 60-80%로 높습니다. 뇌내출혈의 원인은 저자에 따라 차이가 있으나 고혈압 소견이 부검에서 60%, 임상증예에서 40% 등 다양하게 보고되고 있으며, 뇌내출혈의 위험인자는 연령분포에 따라 달라서 청년층에서는 동정맥기형이 높은 비율을 차지하는 반면 장, 노년층에서는 고혈압에 의한 출혈이 많습니다. 이외에도 전체적으로 볼 때 고혈압성 뇌출혈외의 뇌실질내 출혈의 원인으로 보면 뇌내 혈종의 약 20%(2-41%)는 낭상동맥뉴의 파열로 인하여 발생하는데 전교통동맥 동맥뉴 파열시는 전두엽에, 내경동맥분지 부위나 중대뇌동맥 동맥뉴 파열시는 측두엽이나 렌즈핵에 뇌출혈을 일으켜 고혈압성 뇌내출혈과 비슷하게 보이기도 합니다. 뇌실질내 출혈의 5-6%는 뇌동정맥기형의 출혈이나 뇌혈관조영술상 나타나지 않는 뇌혈관기형(AOVM's : angiographically occult vascular malformations)의 출혈입니다. 그밖에 뇌실질내 출혈의 약 3%는 뇌종양의 출혈로 인하여 발생되며 악성신경교종과 우리나라에는 서양에 비해 흔하지는 않지만 흑색종, 그외 웅모암에 의한 전이성 뇌종양 등이 출혈을 잘 일으킨다. 뇌종양에 의한 측두엽 허니아로 뇌간의 정중부에 이차적인 출혈이 발생되기도 합니다. 전신질환중에서 뇌실질내 출혈을 일으킬 수 있는 경우로 백혈병, 혈우병, 재생불능성 빈혈, 혈소판감소성 자반증 등의 질환과, 헤파린 등의 항응고제 투여중의 환자에서 볼 수 있는데 전체 뇌실질내 출혈의 약 2%가 이에 해당합니다. 본 질병정보에서는 이후 각 파트에서는 자발성 뇌내출혈의 많은 부분을 차지하는 고혈압성 뇌내출혈에 대해서 설명하고자 합니다. 그 외의 다른 원인에 대해서는 다른 독립된 질병정보에서 자세히 설명되어 있기 때문입니다.

2. 동의어

자발성/고혈압성 뇌실질내출혈, 자발성/고혈압성 뇌내혈종, 자발성/고혈압성

3. 정의

고혈압성 뇌출혈은 문자 그대로, 자발성 뇌내출혈중 알려진 다른 원인을 찾을 수 없고, 고혈압이 그 원인일 때를 일컬으며, 대개, 임신중독증 등의 급성 고혈압 이나 만성 고혈압의 병력이 있으면서 뇌실질내 출혈의 특징적인 위치가 확인될 때를 말합니다. 65세이상의 노인의 약 66%가 고혈압이 있기 때문에 과연 고혈압이 뇌출혈의 원인인가 하는 의문도 제기됩니다만 위에서 언급한 조건들을 만족시킬 때 대개 고혈압성 뇌출혈이라 합니다. 고혈압성 뇌내출혈의 연령분포는 20대에서 80대까지이나 대부분은 40세에서 70세사이에 발생합니다. 성별의 차이는 거의 없으나 남자에 약간 호발하는 것으로 되어 있고 보통 혈압이 200/100mmHg의 범위에서 잘 발생되지만 수축기압이 160mmHg이하에서 발생되는 경우도 있습니다. 고혈압성 뇌내출혈의 호발부위는 5군데로 1) 피각부 출혈(putaminal hemorrhage) 2) 시상부 출혈(thalamic hemorrhage) 3) 피질하 출혈(subcortical hemorrhage) 4) 교출혈(pontine hemorrhage) 5) 소뇌출혈(cerebellar hemorrhage) 입니다.

4. 증상

고혈압성 뇌내출혈의 증상은 출혈부위, 출혈량, 출혈의 파급양상에 따라 임상증상을 달리 합니다.

1. 피각부 출혈 진행성인 반신 부전마비나 반신마비가 감각소실과 함께 발생하며, 시야결손이 현저할 수도 있고 우성반구의 출혈이면 언어장애가 생깁니다. 비우성반구가 침범되면 반대측 상하지의 조절 및 인지를 하지 못하게 되기 쉬우며, 안구는 보통 병소쪽을 향하여 편위됩니다. 신경학적 결손증세는 수분내지 수일에 걸쳐 진행되기도 하며, 피각내 출혈이 소량이더라도 출혈이 뇌실내로 퍼지면 뇌척수액압이 상당히 높아질 수 있습니다. 대량의 혈종에서는 혼수, 산동, 대광반사소실, 제뇌경직 등이 나타나며 사망하는 경우가 많습니다.
2. 시상부 출혈 시상의 어느 부위에도 출혈이 일어날 수 있으며 혈종의 직경은 1cm이하부터 3-4cm까지 다양합니다. 신경학적 결손은 피각출혈보다 서서히 발생하여 점진적인 반대측 반신부전마비가 발생되고 반대측 지각소실이 야기됩니다. 저린감이 초기 증상일 수고 있습니다. 수직방향의 주시 부전마비, 정지시 안구의 공액편시, 사편시, 대광반사소실 등의 안증상이 나타나며, 출혈이 시상하부에 일어나면 동측반맹이 발생됩니다. 대부분의 환자에서 부르면 깨는 기면에서 부터 통증에 의해 깨는 혼미 등 의식장애를 동반하며 이런 증상은 비교적 장기간 지속되고 급성수두증이 발생하기도 합니다.
3. 피질하 출혈 엽성출혈(lobar hemorrhage)라고도 불리우며, 대부분의 피질하 출혈은 측두, 두정, 후두엽내에서 기시되지만 전두엽도 예외는 아니고, 크기와 부위가 다르듯이 임상증상도 다를 수 있습니다. 초기에 출혈측에 편위된 심한 두통이 발생하며, 뇌의 후반부에 병소가 있으면 편위된 시야결손과 지각결손이 생길 수 있습니다. 실어증, 독자불능(글자를 읽지 못함), 기억장애등이 우성반구의 출혈시 나타날 수 있고 구성실행(짜맞추기를 하지못함, 예로 시계의 번호판을 채워넣지 못함), 실인(사물을 인지하지 못함)이 비우성반구내의 출혈에서 나타날 수 있다. 전두엽 부위 출혈에서는 반신 부전마비가 발생되고 부전 실어증이 우성반구의 측방부 병소의 주증상일 수 있습니다. 전두엽 내측의 출혈은 뇨실금, 흡인반사 및 의지결여를 동반하기도 합니다. 국소성 전간이 발생하기도 하며, 대량출혈은 뇌실내로 파급될 수 있으며. 뇌간 압박을 일으켜 점진적인 기면과 혼미상태로 진행합니다.
4. 교출혈 교출혈은 그 양이 적더라도 다른 부위의 출혈보다 더 심한 증상을 나타낼 수 있습니다. 대개 두통이 갑자기 발생하고 점진적인 의식의 악화로 환자의 2/3정도가 12시간내에 혼수상태에 빠지며 48시간내에 호흡마비가 일어나 사망합니다. 초기에는 호흡이 빨라질 수도 있지만 사망직전에는 느리고 불규칙하게 됩니다. 눈은 보통 약간 상방으로 고정되고 특징적인 안구진탕이 일어나기도 하며 동공은 대개 직경 2.5mm이하의 크기로 축소되어 있으나 강한 빛에 의한 대광반사는 남아 있습니다. 반수 이상에서 사지의 이완성마비가 양측혹은 편측으로 나타나고 교감신경 기능의 소실로 발한이 멈추어져 사망직전에는 41℃까지 체온이 상승하기도 합니다. 출혈이 광범위하지 않고 국한된 경우는 증세의 발현이 비교적 느리며 전형적인 일측성의 뇌신경마비, 반대측 반신부전마비, 안구진탕, 핵간 안운동바비와 동반된 운동실조 및 구음장애 등이 나타나서 뇌종양으로 오진되기도 합니다.
5. 소뇌출혈 가장 흔히 발생하는 증상은 심한 후두통 및 구토인데 2/3이상에서 발생합니다. 일반적으로 심한 운동실조가 있어 서거나 걷기가 힘들고 환자는 병소측으로 넘어지게 됩니다. 구음장애도 가끔 발생하고, 동공은 정상이거나 축소되며, 수평안구진탕이 동측으로 나타나고 의식이 저하됨에 따라 말초성 안면신경마비와 각막반사의 소실이 동측으로 흔히 나타납니다. 기면상태가 발생하지만 아주 말기징후이며, 호흡마비가 경고없이 갑자기 발생하기도 하는데 이는 교 연수 인접부위를 압박하여 생기는 것으로 알려져 있습니다.

   
   5. 원인,병태 생리

   고혈압성 뇌내출혈의 원인에 대하여는 여러 설이 제창되어 왔으나, 고혈압성 뇌내출혈이 일어나는 가는 관통혈관은 점진적으로 분지가 되지 않아 단계적인 압력의 감소가 일어나지 않으므로 굵기에 비해 압력이 높은데다 혈관의 초자성 변성으로 말단부의 폐쇄나 협착으로 근위부의 압력이 더 증가되어 미세동맥뉴가 있거나 없는 부위를 포함해 가장 약한 부위에서 파열이 일어난다는 설이 가장 널리 인정되고 있습니다.

   
   6. 진단

   급성기의 혈종은 뇌컴퓨터단층촬영(CT)에 의해서 쉽게 진단이 가능하며, 뇌자기공명영상(MRI)의 경우도 급성시기의 경우에는 유용성이 떨어지지만 아급성, 만성시기에 이르면서 CT보다 해상도가 뛰어나고 혈종의 삼차원적인 위치를 알 수 있습니다. 자발성 뇌내출혈에서 고혈압에 의한 성인에서의 피각출혈이 의심되는 경우에서는 뇌혈관조영이 필요없지만 청년층에서의 엽성출혈이나 실비우스 열(sylvian fissure)근처의 혈종의 경우에는 뇌혈관조영이 뇌동맥뉴나 동정맥기형을 찾아내는데 유용하게 이용되고 있습니다.

   
   7. 경과,예후

   대개 사망의 주요 원인으로는 뇌 허니아에 의한 뇌간의 기능부전이며, 주로 출혈이 있고 첫주내에, 그리고, 신경학적 의식평가의 척도로 글래스고우 혼수척도(Glasgow Coma Scale)라는 것이 있는데, 출혈당시의 이 척도가 7점이하(대개 의식이 없으면서 통증에 대해 미약한 반응을 보이는 정도)인 경우에 사망률이 높습니다. 대개 위치가 깊지 않은 피질하 출혈이 심부 출혈인 피각부 출혈이나 시상부 출혈에 비해 예후가 좋으며, 전체적으로 30일 이내 사망률이 약 44%입니다.

   
   8. 합병증

   대개 자발성 뇌내출혈이 있은 후 합병증에 의해 환자의 상태가 더 악화되는 경우는 1) 재출혈 2) 뇌부종 3) 수두증 4) 전간 등이 있습니다.

   
   9. 치료

   뇌내출혈을 일으킨 환자는 반드시 치료를 받아야하며, 혈종의 수술적 배출의 필요성에 대하여 검토하여야 합니다. 약물치료를 포함하는 보존적인 치료와 수술적인 치료는 환자의 상태에 따라 적용되어야 합니다.

   1. 보존적 치료 보존적 치료에는 적당한 양의 수액, 전해질과 영양분 투여, 배설기능의 유지, 피부 및 폐의 합병증 방지, 체온의 조절, 두통과 불안의 치료, 항고혈압제의 투여, 두개강내압상승의 조절 등이 포함됩니다.
   2. 수술적 치료 고혈압성 뇌내혈종의 수술 목적은 혈종이 커서 두개강내압항진을 초래하는 경우 혈종을 제거하여 감압으로 사망을 막고자함이며 또 혈종을 조기에 제거함으로써 혈종주위의 부종과 경색등을 방지하여 신경학적 결손을 개선하는데 목적이 있습니다. 수술여부는 환자의 일반상태, 혈종의 부위, 연령, 혈종의 양, 환자의 의식상태, 임상경과 등을 고려하려 결정하는데 의식상태와 혈종의 부위가 중요한 인자가 됩니다. 일반적으로 피각, 피질하 및 소뇌혈종에서 수술이 고려되며, 특히 소뇌혈종은 응급 후두하 두개골 절제술로써 생명을 구할 수 있고, 예후가 좋을 수 있습니다. 시상 및 교혈종은 수술을 안하는 것이 원칙으로 여겨져 왔으나 최근에 수술로써 비교적 좋은 결과를 얻었다는 보고도 있습니다. 뇌내출혈 발생 당시 의식이 명료하였던 환자가 입원 경과중 의식상태가 점차 악화되거나, 발병 당시부터 기면 내지 반혼수상태의 환자가 수술의 적응이 됩니다. 수술의 방법으로는 개두술에 의한 혈종제거술, 정위수술에 의한 혈종제거술 등이 있습니다.

   
   10. 예방법

   고혈압성 뇌내출혈의 가장 중요한 예방법은 뭐니뭐니해도 고혈압의 예방입니다. 성인의 경우 특히 현대사회에서의 식습관의 변화, 운동부족 등으로 나이가 들면서 고혈압이 발생하는 경우가 많으므로 항상 고혈압 유무를 체크하여 있으면 조절해야 합니다. 그외에 뇌졸중의 위험인자(고혈압, 심장질환, 흡연 등)들에 대한 예방이 필요하며, 고혈압의 가족력이 있는 사람에게서는 더욱이 주의가 요망됩니다.

   
   11. 이럴땐 의사에게

   대개의 고혈압성 뇌내출혈은 급성의 출혈이므로 '이럴땐 의사를 찾는다' 보다는 앞에서 언급한 예방이 중요합니다. 피질하 출혈의 일부에서 팔, 다리의 감각이상, 저림, 위약 등의 증세가 전조증상으로 올 때가 있는데 평소 고혈압이 있던 환자에서는 이런 증상이 있을 때는 의사의 진단을 받아야 합니다.

   
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